小学控辍保学家访记录
学校名称： [填写学校全称]
记录编号： [XJQBJ-2025-001]
（图片来源网络，侵删）
学生基本信息
| 项目 | |
|---|---|
| 学生姓名 | [学生姓名] |
| 所在班级 | [三年级（2）班] |
| 学籍号 | [填写学生学籍号] |
| 家庭住址 | [填写详细家庭住址，可精确到村/小区/楼号] |
| 监护人姓名 | [父亲/母亲或其他法定监护人姓名] |
| 监护人联系电话 | [填写监护人常用手机号码] |
| 家访日期 | 年 月 日 |
| 家访时间 | 上午/下午 时 分 |
| 家访教师 | [填写教师姓名] |
| 职务/职称 | [班主任/语文教师] |
家访基本情况
| 项目 | |
|---|---|
| 家访事由 | [请勾选或填写，如：☑ 学期初普访 ☑ 未到校/缺勤 ☑ 成绩突然下滑 ☑ 行为异常 ☑ 家庭经济困难 ☑ 心理状态不佳 ☑ 其他（请注明：_________）] |
| 家庭基本情况 | [请简要描述家庭结构、经济状况、居住环境、家庭氛围等，单亲家庭、留守儿童、多子女家庭、家庭和睦、经济拮据、居住环境简陋等，] |
| 学生在家表现 | [请描述学生在家的学习习惯、生活自理能力、情绪状态、与家人互动情况等，能按时完成作业、沉迷手机游戏、性格内向不愿交流、主动分担家务等，] |
| 学生自我陈述 | [记录学生自己对学习、生活、学校的看法和感受。“觉得上学没意思”、“功课太难，听不懂”、“和同学闹矛盾了”等，] |
与家长/监护人沟通情况
| 沟通要点 | 家长/监护人反馈与态度 | 教师记录与分析 |
|---|---|---|
| 询问学生近期表现 | [记录家长对孩子在校情况的态度，是关心、忽视、还是不认同。“孩子回家很少说学校的事”、“我们文化低，辅导不了他”、“老师您多费心”，] |
[分析家长对孩子教育的重视程度和配合意愿，] |
| 了解缺勤/厌学原因 | [记录家长解释的原因。“孩子身体不舒服”、“早上起不来，不想去”、“觉得学习没用，不如早点出去打工”，] |
[分析原因的真实性，是客观原因还是主观原因，是家庭因素还是学校因素，] |
| 宣传控辍保学政策 | [记录家长对政策的理解和接受程度。“原来国家有这个政策，我们知道了”、“感谢学校和政府的关心”，] |
[分析政策宣传是否到位，家长是否真正理解义务教育的意义，] |
| 探讨解决方案 | [记录家长对学校提出的建议（如课后辅导、心理疏导、经济帮扶等）的反应。“如果老师能多补补课，我们愿意配合”、“经济上确实有困难，希望学校能帮助”，] |
[分析家长的合作意愿，以及家校合作的可能性，] |
| 其他需要沟通的问题 | [记录家长反映的其他问题或诉求。“孩子在学校被欺负了”、“希望调换座位”等，] |
[记录并评估这些问题是否与辍学风险相关，] |
存在问题与原因分析
| 问题类别 | 具体问题描述 | 原因分析（家庭/学校/社会/个人） |
|---|---|---|
| 家庭方面 | [家长教育方式简单粗暴、疏于管教、家庭经济负担重、家庭变故等，] |
[长期在外务工，情感缺失；认为读书无用，观念陈旧，] |
| 学校方面 | [学业压力大、与同学关系紧张、对某位老师有抵触情绪、学习跟不上产生挫败感等，] |
[教学方法不适合该生、未及时发现学生心理问题、课后辅导不足，] |
| 学生个人方面 | [学习基础差、缺乏学习兴趣、沉迷网络、青春期叛逆、有自卑心理等，] |
[学习习惯不好，没有找到有效的学习方法；性格内向，不善表达，] |
| 社会方面 | [受不良社会风气影响、周边有辍学同伴的负面影响等，] |
[看到邻居孩子不上学也过得不错，产生模仿心理，] |
家访结论与帮扶措施
[请明确结论，1. 学生存在中度辍学风险，主要原因是学习困难与家庭疏于管教。 2. 学生辍学风险较低，需持续关注。 3. 已成功劝返学生复学，] |
|
|---|---|
| 短期帮扶措施（立即执行） | `[请具体、可操作，] 学校层面： 班主任每天与学生进行一次简短谈心，了解其思想动态；安排学习优秀的同桌进行“一对一”帮扶。 教师层面： 适当降低该生作业难度，多给予鼓励性评价；课后进行15-20分钟的知识点辅导。 家庭层面： 与家长建立每周一次的电话沟通机制，反馈学生进步，要求家长保证孩子睡眠，监督其完成作业。 政策层面： 向家长宣传并协助申请“两免一补”等教育资助政策。 |
| 长期帮扶计划（持续跟进） | `[请有规划、有周期，] 建立成长档案： 记录该生每一次的进步与变化，每月进行一次评估。 定期家访/电访： 每月至少进行一次家访或电话访问，持续跟进家庭情况。 心理疏导： 联系学校心理辅导老师，定期对该生进行心理疏导，帮助其建立自信。 家校共育： 邀请家长参加学校组织的“家长课堂”，学习科学的家庭教育方法。 |
后续跟进与反馈
| 跟进日期 | 跟进方式 | 与结果 | 负责人 |
|---|---|---|---|
[2025-09-15] |
[电话] |
[与学生通话，情绪稳定，表示愿意继续上学，] |
[张老师] |
[2025-09-22] |
[家访] |
[再次家访，家长表示已开始监督孩子作业，学生本周作业完成度提高，] |
[张老师] |
[ ] |
[ ] |
[ ] |
[ ] |
家访教师签名：
_________
家长/监护人签名：
_________
（注： 若家长拒签或无法联系，需在场人签字并注明情况。）
学校审核意见：
| 意见 | ☑ 同意帮扶计划 ☑ 需调整帮扶措施（调整意见：_________________） |
|---|---|
| 负责人签名： | _________ |
| 日期： | 年 月 日 |
填写说明与范例
填写说明：
- 客观真实： 记录内容应基于家访时的所见、所闻、所谈,避免主观臆断和情绪化描述。
- 具体详实： 避免使用“还可以”、“不太好”等模糊词汇，应具体描述，不说“学生不爱学习”，而说“学生在家每天玩手机游戏超过3小时，作业需反复催促才能完成”。
- 突出重点： 紧紧围绕“控辍保学”这一核心,记录与学生辍学风险相关的关键信息。
- 保护隐私： 对学生和家庭的信息要严格保密,记录本应妥善保管。
- 闭环管理： “后续跟进”是家访工作的关键，必须按时、如实填写，确保帮扶措施落到实处，形成“家访-分析-帮扶-跟进”的闭环。
范例（节选）：
与家长/监护人沟通情况
| 沟通要点 | 家长/监护人反馈与态度 | 教师记录与分析 |
|---|---|---|
| 询问学生近期表现 | “孩子回家很少说学校的事，问他就是‘还行’，我们俩都在工地上班，每天很晚才回来，没时间管他。” | 分析： 典型的“留守儿童”家庭，家长有教育意愿但客观条件限制，监管缺失，是导致学生放任自流的重要原因。 |
| 了解缺勤/厌学原因 | “听他说数学课听不懂，老师讲得太快，他回来就说作业太难，不想写。” | 分析： 学生厌学的主要原因是学业困难，产生了习得性无助，需要从学业上进行精准帮扶。 |
| 宣传控辍保学政策 | “哦，原来国家规定必须让孩子上到初中啊，我们以为小学毕业就行，要是实在困难，学校能帮我们想想办法吗？” | 分析： 家长对政策不了解，但态度是积极的，有配合的意愿，政策宣传有效，为后续合作打下基础。 |
存在问题与原因分析
（图片来源网络，侵删）
| 问题类别 | 具体问题描述 | 原因分析 |
|---|---|---|
| 家庭方面 | 父母均为农民工，长期在外务工，孩子由年迈的奶奶照顾，家庭教育严重缺位。 | 家庭监管缺失，孩子缺乏情感陪伴和学业指导，导致自律性差。 |
| 学校方面 | 数学基础薄弱，跟不上教学进度，对数学学习产生畏惧和抵触心理。 | 教学进度对个别学生来说偏快，未能及时发现并为其提供个性化辅导。 |
| 学生个人方面 | 学习自信心不足，遇到困难容易放弃，沉迷手机游戏以逃避现实。 | 学业失败导致自我效能感低，通过虚拟世界寻求成就感。 |
家访结论与帮扶措施
学生存在高度辍学风险，主要原因为家庭监管缺失和学业持续困难导致的自信心丧失。
短期帮扶措施：
- 学校层面： 立即与数学老师沟通，建议在课堂上多提问该生，并布置基础性作业,帮助其重建信心。
- 教师层面： 本人（班主任）每天利用午休时间，为其辅导15分钟数学,从课本最基础的知识点开始。
- 家庭层面： 与家长电话沟通，要求其每晚至少与孩子通话5分钟，关心其学习生活，并请奶奶监督孩子完成作业,尤其要控制手机使用时间。
- 政策层面： 向家长说明，如果家庭经济困难，可以申请“困难学生生活补助”,减轻其经济压力。
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（图片来源网络，侵删）
