小学心理咨询室个案记录表
（保密原则说明：本记录表仅限心理咨询师、学校相关负责人（如德育主任、校长）在必要时查阅，所有内容将严格保密，不作为学生学业评价或处分的依据。）
（图片来源网络，侵删）
第一部分：基本信息
| 项目 | |
|---|---|
| 学生姓名 | （建议使用学号或代号，以保护隐私） |
| 性别 | □ 男 □ 女 |
| 所在班级 | |
| 年龄 | |
| 记录日期 | 年 月 日 |
| 咨询时间 | 上/下午 时 分 至 时 分 |
| 咨询地点 | 心理咨询室 |
| 咨询师 | |
| 信息来源 | □ 学生自述 □ 家长反映 □ 班主任/科任老师推荐 □ 其他（请注明：__） |
第二部分：主诉与问题呈现
（由学生或转介人描述的主要困扰和期望解决的问题）
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学生主诉:
- （记录学生自己的原话，尽量使用引号。“我最近总是睡不好，担心考试。”）
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转介人描述:
- （如果是老师或家长推荐，记录他们观察到的行为、情绪变化等。“老师反映，该生最近上课注意力不集中，与同学发生冲突的频率增加。”）
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咨询师初步观察:
（图片来源网络，侵删）- （记录咨询师在咨询开始时对学生状态的整体印象，如情绪、表情、言语表达、精神面貌等。“学生情绪略显低落，回答问题时声音较小，眼神有些闪避。”）
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第三部分：咨询过程记录
（这是记录的核心，建议分阶段或要点记录）
| 咨询阶段/环节 | 与对话摘要 |
|---|---|
| 建立关系与导入 | （如何开始咨询，如何介绍保密原则，学生的反应如何。） “我向学生介绍了心理咨询室的功能和保密原则，询问他是否愿意和我聊一聊，他表示同意。” |
| 问题探索与信息收集 | （通过开放式提问、共情、澄清等技术，深入了解问题的来龙去脉、持续时间、严重程度、影响因素等。） - “能和我具体说说，是从什么时候开始感到不开心的吗？” - “当发生这种情况时，你心里是怎么想的？” - “除了在学校，在家里也有类似的感觉吗？” （重要提示： 记录要点，而非逐字稿，避免使用评判性语言。） |
| 干预与策略实施 | （咨询师采用了哪些具体的咨询技术或活动，如：认知行为疗法（CBT）的技巧、沙盘游戏、绘画治疗、角色扮演、放松训练、家庭作业布置等。） “今天我们进行了‘情绪温度计’练习，让学生用1-10分来描述自己的焦虑程度，并一起探讨了焦虑背后的想法，随后，我教了他一个简单的‘深呼吸放松法’。” |
| 学生的反馈与领悟 | （学生对咨询过程的反应、收获、新的理解或感受。） “学生表示，能说出来感觉好多了，他认识到‘考不好不等于我就是个坏孩子’。” |
| 总结与布置作业 | （本次咨询的总结，以及给学生布置的“家庭作业”或练习任务。） “我们总结了今天的内容，鼓励他尝试在感到紧张时使用今天学到的放松方法，约定下次继续探讨如何与同学更好地沟通。” |
第四部分：评估与总结
| 项目 | |
|---|---|
| 学生当前状态评估 | （对咨询结束时学生整体状态的客观评估，包括情绪、认知、行为等方面。） “情绪较咨询前有所缓和，对问题有了新的认知，愿意尝试新的应对方式，但仍需持续关注。” |
| 咨询目标达成情况 | （对照最初的咨询目标，评估本次咨询的进展。） □ 完全达成 □ 部分达成 □ 未达成 |
| 存在的主要问题 | （目前仍未解决或需要继续关注的核心问题。） “与同伴交往的技巧仍需提升；考试焦虑的根源尚未完全触及。” |
| 下一步咨询计划 | （针对后续咨询的建议，如：咨询方向、频率、是否需要转介等。） “计划下次咨询继续处理同伴关系问题，建议每周一次，持续观察，若情况无改善或加重，考虑与家长进行沟通。” |
第五部分：跟进与反思
| 项目 | |
|---|---|
| 后续跟进情况 | （记录下次咨询或后续观察到的学生情况。） （留空，在后续咨询中填写） |
| 咨询师反思 | （咨询师对本次咨询过程的自我反思，包括成功之处、不足、可以改进的地方等。） “本次咨询建立关系阶段比较顺利，但在引导学生探索深层原因时，提问方式可以更开放一些。” |
| 备注 | （记录需要特别说明但又不便归入其他类别的事项，如：已与家长/班主任进行初步沟通的简要情况、转介建议等。） _____ |
咨询师签名： __
记录日期： 年 月 日
使用建议与注意事项
- 伦理第一： 始终将学生的权益和保密放在首位，记录表应存放在带锁的柜子中,仅限授权人员查阅。
- 客观记录： 记录时尽量使用客观、中性的语言，避免使用“懒惰”、“自私”、“固执”等带有个人价值判断的词汇，多记录行为事实,而非主观推断。
- 聚焦过程： 重点记录“做了什么”（咨询过程）和“学生反应如何”，而不是“为什么”（对原因的过度猜测）。
- 灵活运用： 这份表格是一个模板，您可以根据每次咨询的侧重点（如个体咨询、团体辅导、危机干预等）进行灵活调整和删减。
- 及时记录： 咨询结束后应尽快整理记录,以保证信息的准确性和完整性。
- 团队协作： 如果需要与班主任或家长沟通，应遵循“先征得学生同意（除非涉及安全风险）”的原则，并且沟通内容应是建设性的、聚焦于如何帮助学生，而非单纯“告状”。
- 区分个案记录与工作记录： 这份是详细的个案记录，学校还可以准备一份更简化的《心理咨询工作台账》，只记录学生姓名、班级、咨询日期、简要事由、处理方式和结果，用于日常统计和管理,以保护更详细的个案隐私。
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